epiCure | 01 > Anamnese // Gesundheitsprofil

Persönliche Daten

Datum: Vorname/n: Familienname: Geburtsdatum: Alter: Geburtsort: Geburtsuhrzeit: Geschlecht:

Männlich Weiblich Divers

Familienstand: Mit wem bildest du derzeit einen Haushalt? Bist du in einer festen Partnerschaft?

Ja, mit Nein, und das ist gut so Nein, aber ich hätte gerne eine/n Partner/in

Hast du Kinder?

Nein Ja, Anzahl:

Weitere wichtige Menschen oder Haustiere: Familienatmosphäre: Ausbildung: Beruf / derzeitige Tätigkeit: Stress im Beruf (1 = kein Stress, 10 = sehr starker Stress):

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Wer oder was verursacht Stress im Beruf? Emotionaler Stresspegel (1 = sehr entspannt, 10 = sehr gestresst):

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Wer oder was verursacht emotionalen Stress? Wie äußert sich dein Stress oder deine Entspannung? Wiederkehrende Gedanken:

Sozioökonomische Aspekte

Aktuelle soziale Situation: Aktuelle Lebensumstände: Soziales Niveau:

Arbeiterklasse Mittelstand Oberklasse Elite

Gewohnheiten: Freizeitgestaltung: Soziales Umfeld: Freundeskreis: Energieziehende Aspekte des Umfelds: Energiespendende Aspekte des Umfelds: Soziales Umfeld insgesamt (1 = Entspannung, 10 = Druck):

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Psychosoziale Beeinträchtigungen:

Biografische Daten

Mutter: Vater: Schwangerschafts- & Geburtsumstände: Gab es Abtreibungen?

Nein Nicht, dass ich wüsste Ja, Details:

Geschwister und Reihenfolge: Großeltern (mütterlich): Großeltern (väterlich): Ahnen & besondere Beziehungen: Bekanntheit der Lebensstil-Bedingungen der Ahnen (1 = kaum, 10 = sehr bekannt):

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Frühkindliche Entwicklung: Pubertät: Familienatmosphäre: Sexuelle Entwicklung: Schulische und berufliche Entwicklung: Partnerschaften & wichtige Ex-Partner/innen: Belastende Familienereignisse: Belastende Lebensereignisse: Wiederkehrende Familienmuster: Wiederkehrende Familienkonflikte: Familiäre Erkrankungen:

Aktuelle Beschwerden

Thema: Beginn: Dauer: Stärke der Beschwerden (1 = leicht, 10 = sehr stark):

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Subjektive Beeinträchtigung: Entwicklung der Beschwerden: Gab es Auslöser?

Nein Ja, welche?

Gibt es eine ärztliche Diagnose?

Nein Ja, welche?

Befindest du dich in Therapie?

Nein Ja, welche?

Bisherige Behandlungen und Erfolg: Schmerzstärke (1 = leicht, 10 = sehr stark):

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Schmerzort: Persönliches Ziel: Erwartungen an das Coaching: Zusammenhang zwischen Emotionen und Beschwerden:

Gesundheit

Vorerkrankungen und Probleme: Gibt es Allergien?

Nein Ja, welche?

Suizidversuche:

Nein Ja, wann und wie?

Offensichtliche Symptome:

Nein Ja, welche?

Medikamente, Drogen & Genussmittel

Nimmst du Medikamente?

Nein Ja, welche?

Trinkst du Alkohol?

Nein Ja, was und wie viel?

Rauchst du?

Nein Ja, circa

Physis

Gewicht (kg): Körpergröße (cm): Bist du mit deinem Gewicht zufrieden?

Ja Nein, ich möchte

Treibst du Sport?

Ja, welche Arten? Nein

Ernährung

Essgewohnheiten: Mahlzeiten pro Tag: Obst und Gemüse (Menge, Qualität): Flüssigkeit pro Tag (Liter): Getränke:

Schlaf & Schlafgewohnheiten

Schlafqualität (1 = schlecht, 10 = sehr gut):

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Ein- und Durchschlafverhalten: Schlafenszeiten:

Wohlbefinden & Zufriedenheit

Emotionale Themen/Probleme: Glück (1 = sehr glücklich, 10 = sehr unglücklich):

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Zufriedenheit (1 = sehr zufrieden, 10 = sehr unzufrieden):

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Wiederkehrende Probleme/Themen: Selbstliebe (1 = sehr gut, 10 = was ist Selbstliebe?):

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Einwilligungserklärung

Hiermit erkläre ich meine Zustimmung zur Verarbeitung meiner Daten durch Volkmar Gerber zum Zweck des Coachings gemäß DSGVO.

Vorname: Name: Straße: PLZ und Ort: Land: E-Mail: Telefonnummer: Unterschrift: Datum:

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Anamnesebogen

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Sozioökonomische Aspekte

Biografische Daten

Aktuelle Beschwerden

Gesundheit

Medikamente, Drogen & Genussmittel

Physis

Ernährung

Schlaf & Schlafgewohnheiten

Wohlbefinden & Zufriedenheit

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